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分娩予約依頼票

御中、平成年月日、所在地、名称、紹介医療機関、医師氏名、TEL、FAX、フリガナ、氏名、生年月日、住所、自宅、携帯、連絡先、出産予定日、初産、経産婦の状況、帝切既往の有無、経産婦、初産、リスクの有無、受付日、受付番号

超音波検査予約票

ご予約番号、検査予約日、平成年月日曜日、午前午後時分、注意事項、検査予約日は、検査開始 15 分前に受付へお越しください。検査当日は、以下を必ず持参して下さい(チェックして下さい)。予約票(この用紙)、紹介状、保険証、診察券(以前当院におかかりの方)、腹部エコーを受けられる患者様は、朝から食事・飲水・(服用可能な薬以外の)薬の服用は避けて下さい。検査日のご都合が悪くなった時は、ご絡下さい。その他、ご不明な点は、主治医または下記へお問合せください。(病院名)、(診療科)、(内 線)、TEL、FAX

検査予約票

検査日、平成年月日曜日、午前・午後時分、胃カメラ、胃透視、腹エコー(超音波)、心エコー(超音波)、予約時間の 15 分前までに来院し、受付にこの用紙を提出され予約検査の旨をお伝え下さい。注意、○上記1〜3の検査は検査前日の夜 10 時から検査が終了するまで、飲んだり食べたり(水・お茶・たばこ・薬も禁止)できません。○検査により予約時間が多少前後する場合もありますのでご了承下さい。○ご都合が悪く来院出来なくなった場合は、早めにご連絡下さい。○検査により注射を使用する場合がありますのでお車での来院は控えて下さい。(病院名)、(診療科)、(内線)

内視鏡検査問診表(胃カメラ)

御名前、当院での内視鏡検査は今まで何回受け、初回、年齢、初回の方は今までに内視鏡検査を受けたこと、狭心症・心筋梗塞・心不全等、心臓が悪いと言われたこと、眼科で緑内障と言われたこと、血圧が高いと言われたこと、肝臓の病気にかかったこと、輸血を受けたこと、ピリン・ペニシリン系等、薬に敏感な方、喘息・じんましん・花粉症等、アレルギー体質、抜歯したとき、麻酔で気分が悪くなったこと、のどが痛い・咳が出る・熱がある等、現在、風邪気味、血が止まりにくい方、バファリン・ニチステート等、血液をさらさらにする薬を飲んで、(男性のみ)前立腺肥大と言われたこと、肺結核にかかったこと、糖尿病と言われたこと、今までに手術を受けたこと、(時期年月頃)

分娩予約依頼票
分娩予約依頼票1
超音波検査予約票
超音波検査予約票2
検査予約票
検査予約票3
内視鏡検査問診表(胃カメラ)
内視鏡検査問診表(胃カメラ)4

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