内視鏡検査問診表(胃カメラ)

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内視鏡検査問診表(胃カメラ)4

内視鏡検査問診表(胃カメラ)

御名前、当院での内視鏡検査は今まで何回受け、初回、年齢、初回の方は今までに内視鏡検査を受けたこと、狭心症・心筋梗塞・心不全等、心臓が悪いと言われたこと、眼科で緑内障と言われたこと、血圧が高いと言われたこと、肝臓の病気にかかったこと、輸血を受けたこと、ピリン・ペニシリン系等、薬に敏感な方、喘息・じんましん・花粉症等、アレルギー体質、抜歯したとき、麻酔で気分が悪くなったこと、のどが痛い・咳が出る・熱がある等、現在、風邪気味、血が止まりにくい方、バファリン・ニチステート等、血液をさらさらにする薬を飲んで、(男性のみ)前立腺肥大と言われたこと、肺結核にかかったこと、糖尿病と言われたこと、今までに手術を受けたこと、(時期年月頃)

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内視鏡検査問診表(胃カメラ)

内視鏡検査問診表(胃カメラ)4
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御名前、当院での内視鏡検査は今まで何回受け、初回、年齢、初回の方は今までに内視鏡検査を受けたこと、狭心症・心筋梗塞・心不全等、心臓が悪いと言われたこと、眼科で緑内障と言われたこと、血圧が高いと言われたこと、肝臓の病気にかかったこと、輸血を受けたこと、ピリン・ペニシリン系等、薬に敏感な方、喘息・じんましん・花粉症等、アレルギー体質、抜歯したとき、麻酔で気分が悪くなったこと、のどが痛い・咳が出る・熱がある等、現在、風邪気味、血が止まりにくい方、バファリン・ニチステート等、血液をさらさらにする薬を飲んで、(男性のみ)前立腺肥大と言われたこと、肺結核にかかったこと、糖尿病と言われたこと、今までに手術を受けたこと、(時期年月頃)


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